Medicare Advantage vs. Medicare Original + Medigap, Explicado

Una vez que tiene las Partes A y B de Medicare, enfrenta una sola decisión real: quedarse con Medicare Original y agregar un suplemento, o pasarse a un plan Medicare Advantage. No hay una única respuesta "correcta", solo la que le queda a sus médicos, sus medicamentos y su presupuesto. Así se diferencian de verdad los dos caminos.

Empiece por lo que todos comparten

Los dos caminos comienzan en el mismo lugar: Parte A (hospital) y Parte B (médica). Eso es Medicare Original. Cubre mucho, pero por sí solo no pone un tope a lo que usted podría pagar de su bolsillo, y no incluye medicamentos recetados. Todo lo demás se trata de cómo llenar esos dos vacíos.

Camino 1: Medicare Original + un suplemento Medigap + Parte D

Aquí se queda con Medicare Original y agrega dos cosas: una póliza de Suplemento (Medigap) que ayuda a pagar los deducibles y coseguros que Medicare Original deja pendientes, y un plan independiente de Parte D para las recetas.

• Elección de médicos: por lo general puede ver a cualquier proveedor del país que acepte Medicare, sin red y normalmente sin referidos.
• Previsibilidad: un plan Medigap está diseñado para que sus gastos de bolsillo sean estables y fáciles de planear.
• La otra cara: normalmente pagará una prima mensual por la póliza Medigap además de su prima de la Parte B, y la Parte D va aparte.

Camino 2: un plan Medicare Advantage (Parte C)

Un plan Medicare Advantage lo ofrece una aseguradora privada aprobada por Medicare. Reúne su cobertura de la Parte A y la Parte B en un solo plan, y la mayoría incluye la cobertura de medicamentos de la Parte D, a veces junto con extras que Medicare Original no cubre.

• Todo en uno: su cobertura de hospital, médica y por lo general de medicamentos viven en un solo plan y muchas veces una sola tarjeta.
• Redes: estos planes normalmente usan redes de proveedores, así que importa si sus médicos y hospitales participan, y algunos servicios pueden requerir referido o autorización previa.
• La otra cara: los costos se comparten a medida que usa los servicios (copagos y un máximo anual de bolsillo) en lugar de suavizarse con un suplemento.

Las preguntas que de verdad lo deciden

En lugar de preguntar qué plan es "mejor", pregunte cuál le queda a su vida:

• Sus médicos: ¿quiere conservar a médicos específicos pase lo que pase, o le parece bien usar una red?
• Sus recetas: ¿qué plan cubre bien sus medicamentos específicos? Aquí es donde una comparación cuidadosa ahorra dinero de verdad.
• Sus viajes: ¿divide su tiempo entre estados o viaja seguido? El acceso a nivel nacional puede importarle.
• Su presupuesto: ¿prefiere una prima mensual más estable, o costos fijos más bajos con más variación según use los servicios?

Por qué ayuda un agente local

Los planes disponibles para usted dependen de dónde vive, y la letra chica cambia cada año. Jorge es un agente con licencia y local en el área de Nueva York que compara las opciones disponibles donde usted vive, en inglés o español, y le ayuda a sopesarlas con honestidad, sin costo para usted. Nunca paga por la ayuda y nunca lo empujan hacia un solo camino.

La regla de Nueva York que cambia esta decisión

En la mayoría de los estados, quien empieza con Medicare Advantage y años después quiere pasarse a Medicare Original con un Suplemento puede encontrarse con preguntas de salud, y una aseguradora puede negarle el Suplemento. En Nueva York eso no pasa. La ley del estado exige que toda aseguradora que vende Medigap acepte la solicitud de un afiliado de Medicare en cualquier momento del año, sin tomar en cuenta su salud, su historial de reclamos ni su edad. Puede aplicar un período de espera de hasta 6 meses para condiciones preexistentes. (Fuentes: Departamento de Servicios Financieros de NY; HIICAP, Oficina para el Envejecimiento de NY)

Esto quiere decir que en Nueva York la decisión no es para siempre. Si elige Advantage y su salud o sus médicos cambian, el camino del Suplemento sigue abierto. La contraparte es que, como las aseguradoras no pueden cobrar según la edad o la salud, las primas de Medigap en Nueva York se fijan por región, así que conviene comparar el costo real en su zona.

Cuándo puede cambiar de camino

• Período Anual de Inscripción (15 de octubre al 7 de diciembre): cualquier persona con Medicare puede cambiar de plan Advantage, volver a Medicare Original o cambiar de plan de la Parte D, con efecto el 1 de enero.
• Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage (1 de enero al 31 de marzo): si ya tiene un plan Advantage, puede cambiarse una vez a otro plan Advantage o volver a Medicare Original y agregar un plan de la Parte D.
• Períodos Especiales: una mudanza, perder otra cobertura o calificar para Medicaid o la Ayuda Adicional pueden abrir una oportunidad fuera de esas fechas.
• El Suplemento en Nueva York: por la regla de arriba, puede solicitarlo en cualquier mes del año.

(Fuente: Medicare.gov, cuándo puede inscribirse en un plan)

Si viaja a ver a su familia fuera del país

Para muchas familias de Queens esta pregunta pesa. Medicare Original por lo general no paga la atención médica fuera de los Estados Unidos. Varios planes de Suplemento (los planes C, D, F, G, M y N) incluyen cobertura para emergencias durante viajes al extranjero, con un deducible y un límite de por vida. Los planes Medicare Advantage varían: algunos cubren emergencias fuera del país y otros no. Si pasa temporadas en su país de origen, pregunte esto antes de elegir. (Fuente: Medicare.gov, comparación de planes Medigap)

Si tiene Medicare y Medicaid en Nueva York

Si califica para los dos programas, existen planes Medicare Advantage diseñados para personas con doble elegibilidad, y los costos y reglas cambian bastante. También puede calificar para programas que pagan su prima de la Parte B. Lo explicamos en nuestra guía de Ayuda Adicional y Medicare con Medicaid en Nueva York.

Ayuda del estado con los medicamentos: EPIC

Sea cual sea su camino, si tiene 65 años o más y sus ingresos son de hasta $75,000 (soltero) o $100,000 (casado), el programa EPIC de Nueva York puede ayudarle a pagar menos en la farmacia trabajando junto con su cobertura de la Parte D. Línea de ayuda 1-800-332-3742. (Fuente: Departamento de Salud del Estado de NY)

Una lista corta para comparar en Nueva York

• Escriba el nombre de cada médico y del hospital que quiere conservar, y confirme si están en la red de cada plan Advantage que considere.
• Lleve la lista de sus recetas con la dosis; los costos cambian mucho de un plan a otro.
• Pregunte qué servicios necesitan autorización previa o referido.
• Compare el máximo de bolsillo anual del plan Advantage con la prima anual del Suplemento más la Parte D.
• Si viaja fuera del país, pregunte por la cobertura de emergencias en el extranjero.

Si prefiere una opinión que no venda nada, el programa estatal HIICAP ofrece consejería gratuita e imparcial al 1-800-701-0501. Y si quiere comparar los planes que Jorge ofrece en su zona, en español y sin costo, con gusto lo ayuda. Si va a cumplir 65 pronto, empiece por nuestra guía para cumplir 65 en Nueva York.

En resumen

Los dos caminos son legítimos, y millones de personas están contentas con cada uno. La diferencia está en lo que le queda a usted. Conteste las preguntas de arriba para su propia situación, de preferencia con alguien que pueda comparar los planes específicos de su área, y la decisión se vuelve mucho más sencilla.